静脉内平滑肌瘤病(Intravenous leiomyomatosis,IVL)是一种良性疾病,它可以由子宫平滑肌细胞或子宫静脉平滑肌细胞形成。患者全部为女性,有子宫肌瘤病史,多见围绝经期或经产妇女,当静脉内平滑肌瘤沿着静脉通道由下腔静脉进入右心房室、肺动脉时,即称为延伸至右侧心腔的静脉内平滑肌瘤病(Intravenous-cardiac leiomyomatosis,IVCL)。 IVCL的病史可以追溯到1907年,Dürck和Hrmann首次报道了静脉内平滑肌瘤病延伸至心脏的病例。尽管IVCL在组织学上是良性,但起病隐匿,呈侵袭性生长,可导致腔静脉梗阻,严重时引起右心流入道或流出道的梗阻,导致猝死发生,手术治疗是该病最为主要的治疗手段。 1974年Mandelbaum I 等首次报道外科切除IVCL。随后的1983年Iverson L等报道了在体外循环下一期完整切除IVCL, 1984年Basso LV等报道在体外循环下分期成功切除肿瘤的病例。迄今为止,全世界已累积近200多篇关于延伸至右心静脉内平滑肌瘤病的外科治疗报道,但大多数是孤立的病例报告或小的临床回顾性观察性报告,尚没有形成系统的外科治疗方案。随着对该病认识及重视程度增加,以及诊疗技术的进步,预期有更多的病人得到确诊,需要治疗。这种肿瘤一旦确诊,为避免心腔梗阻、猝死的发生,即应手术治疗。延伸至右心平滑肌瘤病,肿瘤起自盆腔,经过腹腔,到达胸腔,肿瘤的彻底切除,需要妇产科、血管外科、泌尿外科、肝外科及心外科、心内科、影像科及麻醉等科室的密切配合,前期的临床研究表明,精确的术前评估、完整的肿瘤切除和多学科协作对IVCL的成功治疗至关重要。国内外同行虽然取得了较好的临床结果,但仍存在一些问题,如怎样迅速认识及诊断该病,防止猝死的发生?目前文献报道病例大部分采取胸腹联合切口、体外循环支持,这些可导致手术创伤很大,恢复时间长,并发症多,如何制定个性化手术策略,减少创伤?亟待进一步研究。北京协和医院心外科2002年手术治疗第一例静脉内平滑肌瘤病,目前病例总例数在世界上是单中心最多的一组。2018年通过对我院接受外科治疗的IVCL 50例病例进行回顾性分析,总结了诊治流程,为优化手术治疗策略,精准施治,根据肿瘤的特点进行了临床分型,我们的体会是通过围手术期的个性化评估及临床分型,一部分患者可以避免大的手术切口,甚至可以在非体外循环下完整切除。本组病例随访47.8±38.4(1~177)个月,无死亡病例,手术效果满意。有关疾病临床分型,及分析已经发表于心脏专业杂志(欧洲心胸外科杂志,2018 Sep 1;54(3):483-490)。获得了国际同行的认同。
张超纪,刘剑州,李晓凤,黄卓,马国涛,刘兴荣,苗齐▲中国医学科学院,北京协和医科大学,北京协和医院,心脏外科 北京 100730作者简介:张超纪(1970-),男,中国协和医科大学,临床医学博士,副主任医师,主要从事心血管外科临床及基础研究通讯作者:苗齐(1965-),男,北京大学医学部,博士生导师,主任医师,主要从事心血管外科临床及基础研究[摘要] 目的 探讨胸骨正中切口心脏术后深部胸骨伤口感染的外科治疗策略。方法采用回顾性调查方法,以我院2003年1月至2014年7月期间入院经胸骨切开心脏术后发生深部胸骨伤口感染的患者为研究对象,对深部胸骨伤口感染的特点及治疗措施进行分析。结果 2936例患者中28例出现深部胸骨伤口感染,感染率0.95%,术后感染发生于术后第7天—12月,术后1月内发生感染24例,术后14天内发生感染22例。在这28例患者中,8例患者应用了闭式负压吸引技术;12例接受了保留胸骨再固定胸骨术1;4例,切除部分胸骨再固定胸骨术; 2例,彻底清创胸骨、胸大肌肌瓣移植术;7例,彻底清创胸骨、腹直肌肌皮瓣移植术;3例,未手术治疗; 28例中死亡5例,其余无感染复发,恢复正常生活或工作。结论 首选保留胸骨再固定术应是我们治疗深部胸骨伤口感染的基本原则,对于胸骨感染高风险的患者,胸骨切除及组织瓣移植术是一种有效的治疗手段。[关键词]胸骨伤口感染;心脏外科;闭式负压吸引;组织瓣[中图分类号] [文献标示码] [文章编号]The surgical management of deep sternal wound infection after cardiac surgeryZHANG Chaoji LIU Jianzhou LI Xiaofeng HUANG Zhou MA Guotao LIU Xingrong MIAO QIDepartment of Cardiac Surgery, Peking Union Medical College Hospital, Chinese Academy of Medical Sciences, Beijing 100730, China[Abstract] Objective To investigate surgical strategies to deep sternal wound infection (DSWI) after cardiac surgery via median sternotomy. Methods A retrospective study on the patients who underwent DSWI after cardiac surgical procedures during the period from January 2003 to July 2014.The characters of the DWSI and treatment were analyzed. Results In 28 patients postoperative deep sternal infection was diagnosed. The overall incidence of postoperative DWSI was 0.95%. DWSI occurred postoperatively Day 7 to Month 12. 24 patients underwent DWSI within 1 month after cardiac surgery. DWSI in 22 patients occurred within 14 days postoperatively. 8 patients underwent vacuum-assisted closure therapy was used in 8 patients; 12 patients ,preservation of sternum and sternal refixation; 4 patients,partial sternal resection and sternal refixation;2 patients, radical sternal debridement and the pectoralis major flap; 7 patients ,radical sternal debridement and the rectus abdominis musculocutaneous flap;3 patients,no operation. A total of 23 of the 28 patients with DWSI survived.. Conclusions The sternal preservation should be the principal aim of surgical management in patients with DWSI. Radical sternectomy and tissue flap reconstruction is a therapeutic option for high-risk patients, providing a safe, effective control of the infection.[Keywords] sternal wound infection;cardiac surgery;vacuum-assisted closure therapy,tissue flap胸骨前正中切口是心脏外科最常用的手术入路,心脏及大血管术后深部胸骨伤口感染发生率虽然较低(0.5-8%)[1-4],但深部胸骨伤口感染的处理较为困难,不仅住院时间长,花费大,感染可累及纵膈内重要脏器,处理不当,病死率可达14-47%[5,6]。自2003年1月至2014年7月,我院经前正中胸骨切开心脏手术2936例,其中28例出现深部胸骨伤口感染并进行了外科处理,本研究结合相关文献,将深部胸骨伤口感染的治疗原则与方法探讨如下:1.资料与方法:1.1 一般资料:自2003年1月至2014年7月,我院经胸骨切开共完成心脏外科手术2936例,其中28例出现深部胸骨伤口感染并进行了外科处理,男1782例,女1154例,年龄1~86岁。其中心脏瓣膜手术853例、冠状动脉旁路移植术1002例、大血管手术137例、先天性心脏病477例、心包剥脱术257例、其它心脏手术210例;其中合并糖尿病348例、高血压709例;≥60岁880例;在28例深部胸骨伤口感染患者中,男16例,女12例,年龄1~78岁,其中实施心脏瓣膜手术8例、冠状动脉旁路移植术15例,其中瓣膜手术并搭桥手术1例、大血管手术3例、先天性心脏病1例;糖尿病14例、高血压19例,同时合并高血压糖尿病者12例,≥60岁12例,术前肾功能不全2例、术前需要常规透析1例,肥胖5例,2例因免疫性疾病长期服用激素。1.2 处理方法:深部胸骨伤口感染一旦诊断明确,应尽早敞开伤口,引流出感染渗出物,以免感染向纵膈深部扩散,另外合理应用抗生素,控制血糖,补充蛋白,加强营养支持等治疗。外科处理以感染伤口为中心,向上、向下延长切开后清创,清除坏死皮下组织、线头及异物,并进行细菌培养,用双氧水,碘伏,生理盐水反复冲洗清创区,观察钢丝松动、胸骨裂开及断裂情况,判断胸骨骨髓炎严重程度,决定是否咬除胸骨或咬除感染胸骨的多少。①如胸骨裂开,钢丝松动,而胸骨切割断裂少于二处,用抗生素生理盐水冲洗后,拧紧钢丝,如胸骨稳定,间断全层垂直褥式缝合皮肤及皮下组织,胸骨前及皮下组织后放置有多个侧孔的细引流管一根,负压引流,1-3天后根据情况可拔除引流管;②如钢丝松动明显,胸骨切割断裂3-4处,拧紧钢丝后胸骨仍不稳定,或CT提示胸骨后脓腔,剪断并取出全部钢丝,清除坏死软组织,咬除感染胸骨及肋骨至正常骨质,钢丝孔处胸骨一并咬除。根据局部感染轻重,清创彻底程度,皮肤软组织多少,及患者的自身体质选择不同的消灭残腔方法,①如患者健康皮下脂肪组织丰富,皮肤无缺损,可采用一期全层间断垂直褥式缝合皮肤皮下组织,用自身皮下组织充填残腔,可达一期愈合;②如缺损较大,清创彻底,可一期肌肉瓣填塞胸骨缺损后缝合伤口,一期愈合;③如感染严重,清创范围大,估计局部感染灶难以一次性清除彻底,咬除胸骨后,采用闭式负压吸引技术,促进局部肉芽生长,观察清创是否彻底,根据创面情况可进行多次清创,1-2周后,如连续三次细菌培养阴性,用组织瓣转移至前纵隔,然后再缝合伤口。2 结果:2936例患者中28例出现深部胸骨伤口感染,感染率0.95%,术后感染发生时间7天—12月,术后1月内发生感染24例,根据临床资料观察,术后14天内是感染高发期,共22例。28例中接受闭式负压吸引技术9例;12例保留胸骨,其中9例,清创+钢丝再固定胸骨术+间断缝合皮肤及皮下组织,达到一期愈合;其他3例清创后先行3-5天负压吸引术后,行钢丝再固定胸骨术+间断缝合皮肤及皮下组织,伤口达到二期愈合。4例,清创+切除部分胸骨+自体皮下组织充填缺损后+间断缝合皮肤及皮下,伤口达一期愈合。2例,清创+切除胸骨+胸大肌充填缺损+间断缝合皮肤及皮下,切口一期愈合。7例,清创+咬除胸骨+负压吸引(1-2周)+腹直肌肌皮瓣充填缺损+间断缝合皮肤及皮下,其中死亡2例,2例均是一期清创肌皮瓣移植后局部感染复发,出现心肺功能不全死亡。其他未及手术死亡3例:1例,清创+咬除胸骨+负压吸引等治疗过程中出现心肺功能不全死亡,1例敞开伤口后1月出现心肝肾功能衰竭死亡,1例敞开伤口后2周因感染腐蚀主动脉出血死亡其余深部胸骨伤口感染无复发,恢复正常生活或工作。3.讨论:心外科术后胸部正中切口感染,一般分为浅表伤口感染及深部伤口感染,浅表伤口感染是感染累及了局部皮肤及皮下组织,深部切口感染是感染不但累及皮肤及皮下组织,而且局部肌肉、筋膜、胸骨及纵膈也发生了感染。本文所涉及的病例是指后者,深部胸骨伤口感染的基本病理表现常为:胸骨裂开、胸骨骨髓炎或/和纵膈炎,常伴有皮下及皮肤感染及裂开。深部胸骨伤口感染是心脏术后严重的并发症,在我院的发生率(0.95%)与相关报道基本一致(发生率0.4-8%)[1],有关临床资料显示,深部胸骨感染的发生不但影响患者的住院死亡率,对患者长期生存也有显著影响,Risens 等[7]报道与未发生深部胸骨伤口感染患者相比较,发生深部胸骨伤口感染的患者10年生存明显下降49.5±5.0%(对照组71.0±2.2%,P<0.01)。深部胸骨伤口感染往往发生在术后14天左右,但有部分病例胸骨感染[8]可以发生在心脏术后数月甚至数年后,本组中有1例术12月后出现深部胸骨感染。在临床中对那些有免疫系统疾病病史、反复胸部皮肤伤口感染长期不愈体质差的患者,要考虑到有深部胸骨感染的可能,然后进一步完善检查,做到尽早诊断及处理。目前深部胸骨伤口感染的外科处理基本原则是胸骨伤口的清创及合理的创面修复。具体来说有开放换药、清创、钢丝再固定、闭式的创面持续冲洗、闭式负压吸引及组织瓣的移植等措施[9],虽然这些措施的应用大大降低了深部胸骨伤口感染的病死率,但具体应用的时机及组合仍有争议。对于这些患者来说开放式局部伤口的换药是一常用的治疗手段,但大大延长了患者的住院时间[10];胸骨钢丝再固定可以减短住院时间,但钢丝及钢丝孔是一潜在的感染灶;以往的临床病例资料研究表明感染胸骨的彻底清除及肌皮瓣移植充填缺损治疗严重深部胸骨伤口感染,是一治疗深部胸骨伤口感染的有效措施,但呼吸时胸廓的矛盾运动及美容问题长期影响患者的生活质量[11]。Immer FF等[9]认为,对那些年老体弱胸骨感染损毁严重的患者,胸骨的彻底清创及肌皮瓣移植充填缺损处理胸骨感染是必要的,可以降低感染复发率及病死率,但总体来说在保留胸骨情况下,控制感染是我们的目标,保留胸骨及钢丝再固定胸骨对于低风险或早期的患者是一个理想的治疗方法,可以提高患者长期的生活质量,本组28例患者中,12例患者接受了保留胸骨及钢丝再固定胸骨术,患者痊愈出院,未出现感染复发现象,恢复正常生活或工作。在这12例保留胸骨及钢丝再固定胸骨术的患者中,有3例由于胸骨破坏感染较重,创面较为复杂,局部伤口清创(未切除胸骨)后负压吸引3-7天,再行钢丝再固定胸骨,皮肤皮下组织间断缝合后愈合。闭式负压吸引可以促进局部健康肉芽的形成[6],限制胸骨裂开引起的反常呼吸运动,避免了频繁换药等,负压吸引在治疗深部胸骨伤口感染的临床应用中显示了它的可靠性、安全性,可降低手术的失败率,改善患者的预后[12-16]。本组有7例患者,胸骨感染损毁严重,彻底清除感染胸骨后,创面复杂,有5例接受了闭式负压吸引(1-2周),然后行腹直肌皮瓣充填缺损,患者痊愈出院,另外2例,是早期患者,未接受闭式负压吸引,均是腹直肌皮瓣充填缺损术后局部感染复发后出现心肺功能不全死亡。近年来,闭式负压吸引技术在治疗胸骨感染方面得到了广泛应用,创面的闭式负压吸引技术可以用于术前的创面准备,也可用于清创后开放创面的处理,为二期创面修复、组织瓣转移创造条件,目前负压吸引技术被认为是治疗深部胸骨感染的一线治疗措施,是胸骨再固定或肌皮瓣移植术之前的必要的过度性治疗方法[15,18] 。对于胸骨感染严重,或伴有纵膈严重的患者,胸骨伤口清创后需要组织瓣充填缺损,但对移植组织瓣的选择及时机目前尚存争议。常用的组织瓣有胸大肌、腹直肌、背阔肌及大网膜等。肌肉瓣血供好,抗感染能力强,腹直肌肌皮瓣是较好的材料,但制取起来较为困难,远端易发生坏死,导致手术失败,搭桥患者乳内动脉的应用也限制了它的应用;胸大肌肌瓣较容易制取,但对于胸大肌发育欠佳,清创后缺损大的患者,显得材料不足;大网膜虽然有丰富的血运及抗感染能力,但在体制弱的患者应用时,易出现疝及腹腔内并发症,由于需要开腹,我们认为大网膜移植应作为最后的手段,尽量选取肌瓣或肌皮瓣修复创面,消灭死腔。Greig等[18]依据胸骨感染的位置对胸骨感染进行了分型:胸骨上半部,胸骨下半部及全胸骨型,建议胸骨上半部型选用胸大肌,胸骨下半部型选用胸大肌或腹直肌,全胸骨型选用胸大肌和腹直肌联合移植。我们认为,对于胸骨清创范围较小的,用胸大肌肌瓣移植即可,尤其是下半部清创后缺损小的,较为适宜用胸大肌肌瓣填塞缺损。对于缺损大的,可以利用胸廓内动脉完好的一侧的腹直肌肌皮瓣充填缺损,充填组织瓣材料是足够的,对于两侧均无胸廓内动脉的患者,利用Greig的胸大肌腹直肌联合移植的方法较为理想。在本组中,住院病死率是17.9%,与国外大宗报道相一致[5],死亡往往发生在胸骨毁损严重,有复杂纵膈炎的患者,最终死亡原因是多器官功能衰竭。根据以往的文献及结合我们的临床资料,我们认为早期诊断、积极的外科处理可以避免多器官功能衰竭的发生,降低深部胸骨伤口感染并发症及病死率。为减少胸骨切除后对患者的生活质量的影响,首选保留胸骨再固定术应是我们治疗深部胸骨伤口感染的基本原则,早期诊断,积极的清创,及负压吸引的应用可以使大部患者受益,另外胸骨切除及肌皮瓣移植术在那些高风险病人中,在负压吸引技术支持下,是一种有效的治疗深部胸骨伤口感染的手段。[参考文献][1].Matros E1, Aranki SF, Bayer LR,et al.Reduction in incidence of Deep sternal wound infections: random or real?J Thorac Cardiovasc Surg [J]. 2010,139(3):680-5.[2].Borger MA, Rao V, Weisel RD, et al. Deep sternal wound infection: risk factors and outcomes. Ann Thorac Surg [J].1998,65:1050–6.[3].Gardlund B, Bitkover CY, Vaage J. Postoperative mediastinitis in cardiac surgery—microbiology and pathogenesis.Eur J Cardiothorac Surg [J].2002,21:825–30.[4].Badawy MA, Fahad Al ,Shammari FA, et al.Deep sternal wound infection after coronary artery bypass:How to manage?Asian Cardiovascular & Thoracic Annals 2014, 22(6) :649–654[5].Kubota H, Miyata H, Motomura N, et al. Deep sterna wound infection after cardiac surgery. J Cardiothorac Surg [J]. 2013,8:132.[6]. Abboud CS, Wey SB , Baltar VT. Risk factors for mediastinitis after cardiac surgery. Ann Thorac Surg [J]. 2004, 77: 676–683.[7]. Risnes I1, Abdelnoor M, Almdahl SM,et al.Mediastinitis after coronary artery bypass grafting risk factors and long-term survival.Ann Thorac Surg [J]. 2010,89(5):1502-9. [8]. Bor DH, Rose RM, Modlin JF, et al. Mediastinitis after cardiovascular surgery. Rev Infect Dis [J]. 1983,5(5):885-97.[9]. Immer FF, Durrer M, Mühlemann KS, et al. Deep sternal wound infection after cardiac surgery: modality of treatment and outcome.Ann Thorac Surg [J]. 2005,80(3):957-61.[10]. Fuchs U, Zittermann A, Stuettgen B, et al. Clinical outcome of patients with deep sternal wound infection managed by vacuum-assisted closure compared to conventional therapy with open packing: a retrospective analysis.Ann Thorac Surg [J]. 2005, 79(2):526-31.[11]. Wettstein R, Erni D, Berdat P, et al. Radical sternectomy and primary musculocutaneous flap reconstruction to control sternal osteitis.J Thorac Cardiovasc Surg [J]. 2002,123(6):1185-90.[12]. Steingrimsson S1, Gottfredsson M, Gudmundsdottir I, et al. Negative-pressure wound therapy for deep sternal wound infections reduces the rate of surgical interventions for early re-infections. Interact Cardiovasc Thorac Surg [J]. 2012,15(3):406-10[13]. Baillot R, Cloutier D, Montalin L, et al. Impact of deep sternal wound infection management with vacuum-assisted closure therapy followed by sternal osteosynthesis: a 15-year review of 23,499 sternotomies.Eur J Cardiothorac Surg [J]. 2010,37(4):880-7[14]. Yu AW1, Rippel RA, Smock E, et al. In patients with post-sternotomy mediastinitis is vacuum-assisted closure superior to conventional therapy? Interact Cardiovasc Thorac Surg [J]. 2013 ,17(5):861-5.[15]. Tarzia V, Carrozzini M, Bortolussi G, et al.Impact of vacuum-assisted closure therapy on outcomes of sternal wound dehiscence. Interact Cardiovasc Thorac Surg [J]. 2014,19(1):70-5.[16]. Steingrimsson S1, Gottfredsson M, Gudmundsdottir I, et al. Negative-pressure wound therapy for deep sternal wound infections reduces the rate of surgical interventions for early re-infections. Interact Cardiovasc Thorac Surg [J]. 2012,15(3):406-10.[17]. Karangelis D, Velissaris T, Tsilimingas N. Update on reducing the risks of deep sternal wound complications. Expert Rev Cardiovasc Ther [J]. 2013,11(5):529-31.[18].Greig AV, Geh JL, Khanduja V, et al. Choice of flap for the management of deep sternal wound infection--an anatomical classification.J Plast Reconstr Aesthet Surg [J]. 2007,60(4):372-8.
李晓凤1,刘剑州2,黄卓,马国涛,刘兴荣,苗齐,张超纪3中国医学科学院,北京协和医院,心脏外科 北京 100730张超纪(1970-),通讯作者:男,中国医学科学院,北京协和医院,临床医学博士,副主任医师,主要从事心血管外科临床及基础研究。 chaojizhang@163.com 13391750373摘要 目的 系统评价二尖瓣成形术和置换术在治疗活动感染性自体二尖瓣心内膜炎的近远期疗效。方法 应用Meta分析方法对所入选文献的研究结果进行定量综合分析;应用Review manager5.3软件进行异质性检验及合并OR、HR值和95%置信区间的计算,并进行敏感性分析及发表偏倚分析。结果 本研究共纳入8组数据,均是回顾性病例对照研究,总病例667例,其中二尖瓣成形组294例,二尖瓣瓣膜置换组373例。术后结局指标及95%的可信区间分别为:手术死亡率OR=0.49, (95%CI: 0.27-0.88,p=0.02),1、5无症状生存率HR值分别为0.46(95%CI:0.21-1.03,p=0.06);0.42(95%CI:0.24-0.76,p=0.004)。1、5年生存率HR值分别为0.53(95%CI:0.23-1.21,p=0.13),0.52(95%CI:0.29-0.94,p=0.03)。结论 该系统评价提示,在ANMIE的外科治疗中,与二尖瓣置换相比较,二尖瓣成形术并没有增加近远期生存风险。关键词:感染性心内膜炎,自体二尖瓣,瓣膜成形术,瓣膜置换术Surgical treatment of active native mitral infective endocarditisA meta-analysis of current evidenceLI Xiaofeng,LIU Jianzhou ,HUANG Zhou MA Guotao, LIU Xingrong, MIAO Qi, ZHANG Chaoji LIDepartment of Cardiac Surgery, Chinese Academy of Medical Sciences, Beijing 100730, China Objective: To systemically assess impact on short- and long-term results of mitral valve repair(MVP) and replacement (MVR) for active native mitral infective endocarditis(ANMIE)Method: A meta-analysis was performed on the comparison and synthesis of findings from included studies published. Pooled odds ratio(OR) or Harazd rate(HR) and 95% confidence interval(CI) were calculated using RevMan5.3 software. Sensitivity analysis was conducted and possible publication bias was tested as well.Result: Eight retrospective studies including 667 patients (294 MVP group, 373 MVR group) were eligible for inclusion. The summary odds ratio for operative,comparing repair to replacement,was 0.49, 95%CI( 0.27-0.88,p=0.02). The summary 1、5-year survival hazard rate was 0.46(95%CI:0.21-1.03,p=0.06)、0.42(95%CI:0.24-0.76,p=0.004),respectively(repair vs. replacement). The summary 1、5-year event-free survival hazard rate was 0.53(95%CI:0.23-1.21,p=0.13)、0.52(95%CI:0.29-0.94,p=0.03),repectively(repair vs.replacement).Conclusion: Mirtal valve repair can not incresase the risk of short- and long-term results among patients undergoing surgery for active native mitral infective endocarditis. Mitral valve repair is the preferable surgical treatment option for it.Key word: infectious endocarditis,native mitral valve,valve repair,valve replacement在二尖瓣疾病外科治疗中,二尖瓣的修复术和置换术是常见的两个外科治疗手段。目前心外科同行已达成共识,在治疗非感染性心内膜炎的心脏病过程中,二尖瓣成形术能明显降低患者手术死亡率,改善患者长期生存情况,减低术后血栓栓塞风险[1]。单纯的内科治疗感染心内膜炎的死亡率高达60-90%,有效的外科治疗可以大大降低患者的死亡率8-16%[2-4]。有关感染性心内膜炎临床研究表明,术前抗生素应用时间长短与患者术后生存,手术死亡率无关,因此目前国际趋势是,患者大都在急性期接受手术治疗,这样不但可以缩短患者抗生素应用时间,也可使更多的患者可以有机会接受二尖瓣成形技术的治疗,一些有关活动期感染性心内膜炎观察性研究表明,在手术并发症及术后生存情况方面,二尖瓣成形术优于瓣膜置换术[5],但也有争议的文献报道,为定量的评价二尖瓣成形术和置换术对活动感染性自体二尖瓣心内膜炎(active native mitral infective endocarditis、ANMIE)术后结局的影响,本研究采用Meta分析的方法,对国内外相关的研究资料进行综合分析。资料与方法文献检索计算机检索文献检索数据库(1995-2014):西文数据库Pubmed,Embase,Cochrane Library,Ovid及Springer;中文数据库包括:CBM(中国生物医学文献数据库; CNKI(中国期刊全文数据库;、VIP(维普中文期刊数据库);万方数据库。检索语种限于英文和中文。英文数据库检索策略:使用自由检索词和MESH词表扩展检索:active infectious endocarditis,native mitral valve, mitral valve repair,mitral valve reconstruction,mitral replacement。中文检索词:急性感染性内膜炎,自体二尖瓣,二尖瓣成形术,二尖瓣置换术。并手工检索相关综述和已纳入文献的参考文献,降低漏检可能。手工检索学术会议论文汇编和学位论文等。文献纳入标准:(1)研究类型:英文和中文的回顾性病例对照研究;(2)研究对象:ANMIE的患者;(3)对样本大小有明确规定,研究中同时有成形组及置换组,定义明确;(4)结局指标:住院死亡率(手术30天内)、生存率,无事件生存率(无复发,无死亡,无再手术)。3. 文献排除标准:(1)对于重复发表的文献,只选择其中质量最好的一篇;(2)资料中无OR、HR值及95%CI(可信区间)或无可以转化为OR、HR值及95%CI的文献;(3)文献质量过低(6分以下);(4)非病例对照研究,文献中只有成形组或置换组资料。4. 资料提取:通过讨论制定标准资料提取表,有2人独立提取并相互核对,如遇不同意见,讨论并征求第三方建议。资料提取内容包括(1)一般信息:第一作者、发表时间、研究时间.(2)研究特征:研究设计类型、病例数(成形/置换)、结局主要指标,随访情况,文献质量评价。5. 文献评价:本研究只纳入高质量观察性研究。每个研究有2各作者分别评估其研究偏倚,偏倚包括五方面,如果不能达成一致意见,有第三者来评估:5种偏倚评估如下:(1)选择偏倚---研究人群分组方法:随机,2分;半随机,1分;已选定了同步对照组,0分;(2)报告偏倚---结果表述及资料统计学分析:合适的统计学分析及清楚的表达,2分;不合适的统计学分析或不清楚的表达,1分;不合适的统计学分析及清楚的表达,0分;(3)基线资料的差异性(对于观察性资料尤其重要):无基线差异或进行了合适的统计学处理,2分;有基线差异但未做统计学处理,1分;基线资料特点文献中没有提及,0分;(4)测量偏倚---研究结果的评价:采用盲法,2分;没有采用盲法,但有清楚地评估标准,1分;没有才采用盲法,也没有清楚地评估标准,0分;(5)随访的完成情况:90%,2分;80-90%,1分;80%或没有说,0分;6. 统计学方法:采用Cohrane 协作网提供的RevMan5.3统计软件进行Meta分析。各研究间的异质性分析采用χ2检验,检验水准α=0.1,I2值用来量化各研究间研究变量的统计学异质性, I2≤40%认为异质性低,40%≤I2≤70%为中等异质性,70%≤I2≤100%表示异质性高。只有当I2≤40%时,我们使用固定效应模型,否则使用随机效应模型。同时行敏感性分析。当研究间存在统计学异质性时,采用去掉一个研究方法进行敏感性分析探讨异质性来源,同时以验证结果的可靠性。利用漏斗图来定性观察发表偏移。结果文献检索结果最初共检出文献867篇,仔细阅读文献标题摘要,排除重复及无关文献,初步筛出文献40篇,经仔细阅读全文,遵照纳入及排除标准入选文献9篇,文献评价后小于6分的1篇,最终共有7篇文献进入Meta分析,为英文文献[5-11]。另有一组未发表临床资料,北京协和医院有关ANMIE外科治疗结果,8组纳入研究的特征及原始数据如表1所示。表一纳 入 研 究 一 般 情 况作者发表年代病例来源及年代成形/置换术后结局指标随访文献质量评价(总分10分)Qi M2014未发表北京协和医院2001-201463/68住院死亡率30天8/10Wang TK2014新西兰25/35住院死亡率1、5年生存率随访率100%平均随访3.9±2.5年8/10Miura T2014日本1999-201236/21住院死亡率4年晚期死亡率4年无再手术生存IE复发率栓塞事件,大出血事件随访率98%平均5.3±4.1年心动超声随访3.1±3.1年9/10Jung SH2011韩国1994-200941/61住院死亡率1、5及10年生存率随访率98%平均4.7年(0.1-15.8年)8/10Ruttman E2005澳大利亚1992-200434/34手术死亡率1、5年生存1、5年无再手术5 年无在复发IE随访率100%成形平均随访37.7月置换平均随访44.5月7/10Wilhelm MJ2004瑞士1980-199657/97手术死亡率1、5、10年存活率死亡随访率100%平均随访7.0±4.7年(6.7年)8/10Mihaljevic T2004美国1992-200221/32手术死亡率术后低心排1、5年IE复发1、5年无手术1、5年生存平均随访4年(6-108月)随访率97%8/10Sternik L2002美国1986-199916/28手术死亡率5年生存率随访100%平均39±38.1月(1-145月)7/10Muehrcke DD1997美国1994-199726/32手术死亡率1、5年无事件生存率随访率99%平均3.7±2.2年9/10(2)成形或置换术对ANMIE手术1年、5年生存率的影响5项研究中报道了患者的生存率,使用Revman5.3软件得到森林图(图5、6),Meta分析结果显示各研究间无异质性,合并结果显示1年生存率比较无明显差异(固定效益模型,HR= 0.51(95%CI:0.32-1.08,p=0.08),说明换瓣和成形术对术后1年生存率的影响无差别。另合并结果显示5年无事件生存率两组间有显著性差异(固定效益模型,HR= 0.55(95%CI:0.32-0.96,p=0.04),提示二尖瓣瓣膜成形术可以明显改善患者的5年无事件生存情况。讨论:二尖瓣成形术被认为是治疗退行性二尖瓣返流最佳的外科手段,使患者的生存情况及瓣膜功能状态都优于瓣膜置换术。而感染性心内膜炎术后感染复发是在治疗过程中重要考虑的问题,因此广泛切除感染灶及瓣膜置换被认为是最理想的手术方式,但人工移植物容易成为另一感染源,瓣膜修复恰恰可以克服此缺点,二尖瓣修复术逐渐被越来越多的术者应用。一些临床观察性文献报道[7, 11],在活动性心内膜炎的外科治疗中,二尖瓣成形术较置换术有较好的近远期结果。由于缺乏前瞻性随机对照研究,这些优势目前还没有得以证实,实际上前瞻性的随机对照研究是不符合伦理要求的,目前的术式优化选择的证据是根据小样本非对照研究结果。总体了解ANMIE这两种外科手术技术的治疗效果,有助于临床医生对治疗做出最佳的决定。本研究目的是利用现有的资料,系统评价二尖瓣成形术和置换术在自体活动感染性心内膜炎外科治疗中的应用情况。本Meta分析共纳入了国内外关于ANMIE发表文献7篇, 1组未发表临床资料,均是回顾性病例对照研究,总病例727例,其中二尖瓣成形组319例,二尖瓣瓣膜置换组408例。所纳入的研究文献评分均在7分以上,质量较高,但文献是非前瞻性随机对照研究,仍存在一定的测量偏倚和实施偏倚,图形不十分对称,大致呈倒置漏斗型,考虑可能存在发表性偏倚。本Meta分析显示,在ANMIE外科治疗中,与瓣膜置换术相比较,二尖瓣成形术有较低的住院手术死亡风险,随访5年,1年生存及无事件生存风险二者无差别,1年生存及,5年生存情况及无事件生存风险有显著差别,二尖瓣成形术生存风险显著减低。也就是说二尖瓣成形术近远期疗效不差于瓣膜置换术,在降低手术死亡风险及5年死亡风险方面有一定优势,远期的再手术及感染风险在修复组也有明显降低。我们承认目前文献结果之间有较大差别,病人群体性质,疾病严重程度,外科手术梯队成形技术的高低等这些混杂因素影响了手术结果,随之也影响了我们的研究结果。尽管我们设计了严格的纳入和排查标准,对纳入的数据进行了仔细审查,文献收集系统全面,分析结果可信度较好。但本研究也存在一定局限性,有待进一步研究和完善:首先,各个研究的单位手术技术差异,手术指征的不同,可能导致实施偏倚。纳入研究分组未采用盲法及隐蔽分组,可能导致实施偏倚和选择性偏倚;另一重要局限性是发表偏倚,由于阳性结果更容易发表,其临床代表性存在一定局限,虽然检索范围较广,仍可能存在未发表的灰色文献无法获得,可能导致一定的发表偏倚。然而,迄今为二尖瓣瓣成形术对活动期感染性心内膜炎术后结果的影响尚未有充分的循证医学证据支持,本研究分析是回顾性研究基础上的MeTa分析,就其根本来说,只能说明二尖瓣成形术与术后结果具有相关性,不能说明因果关系,其对术后的影响尚需要大样本的前瞻性研究。虽然存在这些无法避免的局限性,但本荟萃分析针对二尖瓣成形术与术后患者的影响此项研究,仍可在一定程度上为临床提供参考。实际上,在ANMIE的外科治疗中推荐应用二尖瓣成形,而不用瓣膜置换技术,这种提法是不恰当的,但术式的选择要个性化。我们的综合统计分析显示在感染性心内膜炎外科治疗中成形术有可行性及较好的术后结果。总之,系统评价提示活动期感染性自体二尖瓣成形术有较好的术后近远期结果,二尖瓣置换有较高的住院死亡及后期死亡率,二尖瓣成形术在ANMIE外科治疗中应该考虑应用。参考文献[1] Shuhaiber J, Anderson R J. Meta-analysis of clinical outcomes following surgical mitral valve repair or replacement.[J]. Eur J Cardiothorac Surg,2007,31(2):267-275.[2] Cabell C H, Wang A. Current Treatment Options for Patients with Endocarditis: The Evolving Indications for Cardiac Surgery.[J]. Curr Treat Options Cardiovasc Med,2004,6(6):441-449.[3] Olaison L, Pettersson G. Current best practices and guidelines indications for surgical intervention in infective endocarditis.[J]. Infect Dis Clin North Am,2002,16(2):453-475.[4] Moreillon P, Que Y A. Infective endocarditis.[J]. Lancet,2004,363(9403):139-149.[5] Ruttmann E, Legit C, Poelzl G, et al. Mitral valve repair provides improved outcome over replacement in active infective endocarditis[J]. J Thorac Cardiovasc Surg,2005,130(3):765-771.[6] Muehrcke D D, Cosgrove D R, Lytle B W, et al. Is there an advantage to repairing infected mitral valves?[J]. Ann Thorac Surg,1997,63(6):1718-1724.[7] Sternik L, Zehr K J, Orszulak T A, et al. The advantage of repair of mitral valve in acute endocarditis[J]. J Heart Valve Dis,2002,11(1):91-97, 97-98.[8] Mihaljevic T, Paul S, Leacche M, et al. Tailored surgical therapy for acute native mitral valve endocarditis[J]. J Heart Valve Dis,2004,13(2):210-216.[9] Wilhelm M J, Tavakoli R, Schneeberger K, et al. Surgical treatment of infective mitral valve endocarditis[J]. J Heart Valve Dis,2004,13(5):754-759.[10] Jung S H, Je H G, Choo S J, et al. Surgical results of active infective native mitral valve endocarditis: repair versus replacement[J]. Eur J Cardiothorac Surg,2011,40(4):834-839.[11] Miura T, Hamawaki M, Hazama S, et al. Outcome of surgical management for active mitral native valve infective endocarditis: a collective review of 57 patients.[J]. Gen Thorac Cardiovasc Surg,2014,62(8):488-498.
嗜铬细胞瘤是来源于交感神经系统的嗜铬细胞,大约90% 的嗜铬细胞瘤发生于肾上腺髓质,约10%发生在肾上腺外,多数位于腹腔,只有1%-2%的嗜铬细胞瘤发生于胸腔[1,2],多见于后纵隔。原发于心脏的嗜铬细胞瘤罕见,原发于心脏的嗜铬细胞瘤源于副神经节(心房或房间隔)和内脏自主神经副神经节,最多见于左心房。由于肿瘤常累及瓣膜或冠状动脉血供,手术切除困难。自1974年Besterman等[3]首次报道成功切除1例心脏嗜铬细胞瘤以来,迄今文献报道53例[4,5,6],现就我院收治的3例报道如下。 4 讨论:4.1诊断策略:心脏嗜铬细胞瘤与肾上腺嗜铬细胞瘤不同,心脏嗜铬细胞瘤生长方式更具侵袭性,预后一般较差,发病可以极为隐袭到突然猝死,临床表现多样并且不具有特异性,以致出现较高的误诊和漏诊率。提高对本病的认识和警惕性,是本病获得及时治疗的关键。综合文献报道和我们的体会,诊断步骤可以分为四步:临床疑似诊断(疑诊),定性诊断,定位诊断,鉴别诊断。4.1.1临床疑似诊断(疑诊) 高危患者的特点是,(1)具有心悸、大汗和头痛等因儿茶酚胺分泌增加所致的临床症状;(2)阵发性或持续性高血压;(3)嗜铬细胞瘤多中心起源者[7];(4)体健时发现中纵隔占位性病变,伴高血压、心悸等不适症状者。对于此类高危病人,要进行全面的相关检查。4.1.2定性诊断 嗜铬细胞瘤最佳的定性诊断方法依赖于实验室检查,目前用于筛查嗜铬细胞瘤实验室检查项目至少有20余种[8],99% 的肾上腺嗜铬细胞瘤24 h尿甲基肾上腺素或儿茶酚胺高于正常水平,多数心脏嗜铬细胞瘤血或尿中儿茶酚胺明显升高[9],但文献报道心脏嗜铬细胞瘤实验室检查也可能正常[10]我院这4例患者具有嗜铬细胞瘤典型症状及24小时尿儿茶酚胺结果升高。4.1.3定位诊断 在嗜铬细胞瘤的定位诊断方面,131I-间碘苄胍(131I-MIBG)显像(肾上腺髓质显像)被认为是怀疑肾上腺嗜铬细胞瘤患者的首选检查,但该检查对于异位、恶性或转移的嗜铬细胞瘤,存在一定的假阴性比例[11],而生长抑素受体显像(99m Tc或111 In-octreotide)可显示出131I-间碘苄胍显像不能显示的异位、恶性或转移的嗜铬细胞瘤[12],本组3例患者.131I-MIBG显像均为阴性,其中一例未行MIBG,4例生长抑素受体显像均为阳性,提示后者对心脏嗜铬细胞瘤具有更高的灵敏性和诊断价值[13]。对于临床怀疑异位、恶心或转移嗜铬细胞瘤患者,首先建议核素扫描,包括131I-间碘苄胍和生长抑素受体显像,在核素检查基础上,有目的进行MR及增强CT扫描,有助于显示肿瘤的比邻关系,而心动超声和冠状动脉造影也是心脏嗜铬细胞瘤术前必不可少的定位检查,二者在动态上提供肿瘤的血供,肿瘤与心脏根部血管,肿瘤与心脏瓣膜的情况,为制定手术方案提供可靠的依据。本组1例术前按心脏肿瘤进行手术,术后病理证实为心脏嗜铬细胞瘤,病程证实为多源性。例2如果进行了系统的嗜铬细胞瘤检查,可以明确诊断。4.1.3鉴别诊断 需与本病进行鉴别的疾病有:高血压伴冠心病;高血压伴阵发性心过动速;高血压伴心脏原发或继发肿瘤,心脏血管瘤、血管肉瘤、类癌;这些疾病可以通过定性定位诊断方法可以进行鉴别。4.2 围手术期处理绝大多数嗜铬细胞瘤是良性的,约12%为恶性,但异位嗜铬细胞瘤的恶性概率明显升高,可以从12%上升至24%[14],心脏嗜铬细胞瘤可有包膜,但与周围结构分界多不清,其沿心脏副神经节分布(心底部及大血管壁)发生,大多数位于左心房顶部或后壁的心外膜,其他部位包括房间隔、心房腔内,极少见于心室内。由于心脏嗜铬细胞瘤具有恶性潜能,其恶性程度主要根据长期是否具有侵袭或转移特性决定[15],因此心脏嗜铬细胞瘤手术的治疗原则是尽可能手术根治切除。这种病理特点决定了手术的复杂性,手术切除视肿瘤的具体情况,包括单纯肿瘤切除,或同时行心脏结构的重建,在计划切除肿瘤之前,应考虑在必要时准备心脏移植[16]。早期的心脏嗜铬细胞瘤手术大都在侧开胸非体外循环下进行,术中血液动力学波动大,手术死亡的主要原因是大出血(4/25)[6,13],后期由于体外循环技术的普及,体外循环在心脏嗜铬细胞瘤切除中得到了广泛应用(26/38)[5],其优点:体外循环可使心脏在手术过程中与体循环分开,减少血管活性物质对体循环的影响,有助于避免和减少术中出现大的血液动力学波动;可以较为完整切除肿瘤;有利于心脏结构重建,避免大出血。本组4例患者体外循环下行肿瘤手术切除时,血液动力学改变不似设想中剧烈,术后康复平稳。体外循环对心脏嗜铬细胞瘤手术并非绝对必要,选择与否决定于肿瘤部位、范围及血供情况[16]。嗜铬细胞瘤是以嗜铬细胞分泌大量儿茶酚胺为特点的肿瘤,心脏嗜铬细胞瘤也不例外,在围术期易导致血液动力学的剧烈波动,尤其是麻醉过程中应给予重视[17],要求整个手术过程平稳,除了满意的术前准备外,术前要考虑到心脏嗜镉细胞瘤其营养血管大都来源于冠状动脉的分支,术中的分离和挤压可导致儿茶酚胺直接大量释放到心脏,导致血液动力学剧烈变化。要求术中动作轻柔以减少因挤压而引起的大量儿茶酚胺的释放入血,同时密切观察生命体征变化,并作及时相应的处理。肿瘤切除后,患者体内儿茶酚胺骤减,围术期注意补充儿茶酚胺药物,力求术后血液动力学平稳。本组3例病例,术后停用药物或减量,一般状况均明显得到改善,说明手术切除肿瘤是治疗心脏嗜铬细胞瘤有效的方法。本例1,术后原心脏部位生长抑素受体高表达病灶有进展,例3 24 h尿儿茶酚胺水平未降至正常水平,说明嗜铬细胞瘤仍有残余或复发,由于心脏嗜铬细胞瘤具有恶性潜能特性,彻底切除肿瘤是心脏嗜铬细胞瘤治愈的关键。有人提出,心脏移植是治疗心脏嗜铬细胞瘤的最有效的方法,但由于供体的难得性,心脏肿瘤的常规切除仍是心外科要考虑的问题,这需要以后经验的积累。对不能手术直接切除的心脏嗜铬细胞瘤患者,心脏移植是一种有效的治疗手段。
感染性心内膜炎定义,活动期定义。感染性心内膜炎是由心脏内膜表面感染微生物所致。其特征性的损害为赘生物,为大小不一的血小板和纤维素的不定型团块,其间网络着丰富的微生物和中等量的炎性细胞。最常累及心脏瓣膜,也可发生在室间隔缺损、腱索、或心内膜的壁层部位。主要致病菌为链球菌、葡萄球菌、肠球菌以及厌氧的革兰氏阴性杆菌,其它的可见分枝杆菌、立克次体、衣原体及组织胞浆菌。临床中根据感染性心内膜炎对治疗的反应分为活动期,稳定期。稳定期一般认为临床上体温正常后完成抗生素治疗疗程4-6周,血培养阴性。关于感染性心内膜炎活动期的有不同的定义,[1〕 等把活动期心内膜炎定义为血培养培养阳性,术中发现瓣膜等组织活动性炎症,切除物培养阳性;Sternik等〔2〕认为活动期IE是持续出现的感染性心内膜炎临床症状,诊断感染性心内膜炎至手术间期小于6周;Dreyfus等〔3〕定义的活动期感染性心内膜炎是在临床症状出现6周内手术,或在全疗程抗菌治疗疗程内手术。一般认为感染性心内膜炎诊断明确,手术病理检查可见活动性炎症,出现以下一项或多项情况可考虑为活动期:本次发病期内血培养阳性,心脏手术标本细菌微生物培养阳性,心脏手术标本病理检查可见细菌等微生物,手术前有体循环或肺循环的栓塞或梗塞,手术前持续发热。虽然近年来在IE诊断和治疗策略上有一些改进,但近20年来还没有大的改观(4),IE的死亡率还高达20%(5,6)。这些部分是由于IE病原微生物的耐药性。虽然抗菌剂基本能治疗感染性心内膜炎,但在感染性心内膜炎有不同的并发症时,早期的手术介入常是必须的。这些并发症包括:难治性心衰,持续的不能控制的感染,大而活动的赘生物,周围血管栓塞和人工瓣膜的心内膜炎。把握好心内膜炎的手术时机能有效地降低手术早期和晚期死亡率(7)。手术指征: 美国心脏病协会建议(8)不管原因和机制,IE合并心衰的患者应立刻评价手术的可能性.IE合并心衰预示着单纯内科治疗有差的预后,也是外科手术治疗效果不良强有力的预示因子。虽然外科治疗IE合并心衰有较高的手术死亡率,但与单纯内科治疗相比,手术治疗能大大降低病死率(10)。 外科手术在出现下列情况下应考虑(clall I):霉菌性IE,IE由破坏性大的耐药性病原微生物或对抗生素反应差的病原微生物引起,由革兰氏阴性细菌引起的左心IE,血培养阴性抗菌治疗一周感染仍存在,在抗生素治疗前两周内出现一个以上栓塞事件的。心脏超声证实瓣膜开裂、穿孔、破裂、瘘管形成、大的瓣周脓肿和阻塞性赘生物形成,出现这些情况时考虑手术治疗(class I)。超声结果提示二尖瓣前瓣叶赘生物形成,尤其大于1mm直径赘生物形成,或系统性栓塞形成后赘生物仍存在,这些情况提示患者可能需要手术(class IIa)。对于具体的患者,在栓塞几率最高时,或合并别不良预后并发症时(复发的栓塞,充血性心衰,破坏性大的耐药菌感染,PVE),必须考虑是在IE早期手术治疗,使患者获得最大的益处,防止栓塞事件的发生。最可能出现栓塞的情况是二尖瓣前叶大于10mm的赘生物形成(11)和IE抗菌治疗前1-2周内。瓣环下的感染扩展与心衰发生和较高的死亡率有关,患者常需手术治疗,PVE,尤其是早期PVE(小于12月),常因葡萄球菌属细菌感染所致,可能导致严重的临床情况。由于这些原因,PVE与NVE比较更常接受手术治疗。手术时机:AIE 的治疗包括抗生素抗感染治疗和外科手术两部分。抗生素治疗可起到杀灭赘生物和转移性感染灶中病原体的作用,术前有效的治疗可提高手术成功率, 降低再感染和再手术率。AIE中受累的瓣膜可因坏死而发生穿孔、破裂及腱索断裂,导致急性的血流动力学紊乱,此时如机械地遵守抗感染治疗时间,患者可能出现严重并发症而突发死亡,或因病情恶化而失去手术时机,因此,AIE 的手术时机的选择显得十分重要。尽管在NVE手术适应症方面达成一致的意见,但合适的手术时机存在争议。虽然NVE的发病率近年来没有改变,但近年来有关IE治疗有积极进行手术治疗的趋势。在一些报道中报道可以获得好的外科治疗结果,在活动期IE的外科治疗中也支持这种观点(11,12)。然而,需要考虑患者的多种参数,来评价患者的状态,涉及瓣膜的类型,瓣周累及情况,病源微生物的情况,赘生物的位置和性质,拴塞合并症的状态,所有这些时决定外科手术时机所必需的。右心AIE所致的瓣膜损伤后的心功能不全,经药物调整后,机体多能够较好地耐受,心功能转而处于较为稳定的状态,而完成抗生素治疗疗程,争取血培养阴性,体温正常后择期手术。但在感染病灶存在,尤其是局部脓腔存在的情况下,体温难以控制至正常范围。因此,右心AIE 虽心功能多能处于稳定状态,完成抗生素治疗疗程,但对部分抗生素治疗难以控制的感染应果断地采取手术治疗。左心NVE 可损伤正常瓣膜或使原有的瓣膜病变加重,导致出现新的瓣膜返流或加重关闭不全的程度。由于体循环的压力特征,左心AIE 所致的瓣膜损伤后果较为严重,对血流动力学的影响较大。部分患者经药物治疗后,能够将心功能控制在较为稳定的状态,争取完成抗生素治疗疗程,达到血培养阴性,体温正常后择期手术。但有的患者特别是发生重度主动脉瓣关闭不全时,左心功能进行性衰竭。因此, 左心AIE 主要应视心功能变化的状态选择手术时机,而应用抗生素治疗的时间只能作为一个参考因素。赘生物的脱落引起的栓塞是AIE 患者死亡和致残的重要原因。AIE 瓣膜上附着的赘生物的状况应作为手术时机选择一项指标,当赘生物大于10mm ,或赘生物活动度较大时宜尽早手术[13,14,15]PVE是心脏外科治疗棘手的疾病,预后差,死亡率高,通常根据临床症状出现的时间,分为早期PVE(术后1年内)和晚期PVE(1年以上)。早期PVE细菌来源可能与手术各个环节有关,晚期PVE的致病菌与自身瓣膜感染相似,术前存在感染性心内膜炎者,行心瓣膜置换术后PVE的发生率明显升高,PVE手术死亡率近年来明显降低,但仍高达15 以上[16]。早期PVE的患者,炎症经常侵犯瓣膜瓣环,引起瓣周漏,而且随着病程的延长与病理改变的进展,感染继续扩散,可产生心腔漏或心肌脓肿,特别是主动脉瓣PVE,严重者可侵犯主动脉根部与二尖瓣前叶的联合部。应用机械瓣的PVE患者,心肌与瓣周脓肿的发生率分别为38%和63%〔17〕 。葡萄球菌感染的PVE极易引起瓣周脓肿。晚期PVE的患者,炎症常局限于人工瓣膜,特别是应用生物瓣与同种瓣的患者炎症常局限于瓣叶。对单纯药物治疗难以奏效的患者,尤其是早期PVE ,应采取积极早期手术治疗可降低死亡率,仅采取保守治疗PVE死亡率可高达33.3 ~66.7%[18]。一般认为,早期手术时,由于没有没有应用足够疗程的抗生素,瓣膜局部炎症处于活动期,手术操作困难,结果IE 早期手术风险较大。而近期有关报道显示术前抗生素的应用时间长短与围术期死亡率和IE的复发无关〔19〕。因此在血液动力学恶化,或出现不能控制的感染,达而活动的追生物形成时,要考虑早期手术。 基于以上临床研究结果,Olaison L总结了更为具体的活动期IE的手术时机和手术指征。需要确诊IE当天手术的情况:伴二尖瓣早期关闭急性主动脉瓣返流;冠状动脉窦破裂到右心腔;或破裂到心包。确诊IE 24-48小时内手术的情况有:瓣膜梗阻;不稳定性瓣膜移植物;伴心衰的(NYHAIII-IV)急性二尖瓣返流或主动脉瓣返流;室间隔穿孔;瓣环或主动脉脓肿形成,主动脉窦或主动脉假性或真性动脉瘤形成,瘘管形成,出现新的传导阻滞;合适的抗生素治疗7-10天内,出现重要的栓塞事件,赘生物直径大于10mm,而具有活动性;抗微生物治疗无效或无反应。早期手术的情况:葡萄球菌性PVE;早期的PVE(瓣膜置换术后小于等于2月);有进行性瓣周漏证据;合适的抗炎治疗7-10天后瓣膜功能失常并感染不能控制(排除非心脏原因的发热,菌血症等);因mould引起的霉菌性IE;因酵母菌引起霉菌性IE;难以治疗的微生物感染
肺动脉血栓栓塞症(pulmonary thromboembolism,PTE)可发展为慢性肺动脉高压 ]。慢性肺动脉栓塞所致的肺动脉高压内科治疗不佳、预后不良l2J。外科手术治疗已取得良好的近、远期疗效 ]。 1999年3月至2OO2年12月,我们共手术治疗肺动脉栓塞8例,围术期死亡1例,现报道如下。资料和方法8例慢性肺动脉栓塞病人中男5例,女3例;年龄25~68岁;体重60—80 。病程5—36个月。心功能(№mA)Ⅳ 级4例,Ⅲ 级3例,I/级1例。下肢深静脉血栓形成4例,术前置入下腔静脉滤器2例,术后置入1例。8例均行肺血流灌注扫描、螺旋CT或电子束CT及肺动脉造影,提示病变位于亚段水平以上,远端未见弥漫性病变。支气管动脉造影1例,显示远端肺血管床通畅。心电图均示右心室肥大。超声心动检查均示肺动脉压力重度增高,室间隔矛盾运动,右心室扩大肥厚,三尖瓣中度以上反流。 体外循环下手术7例。采用正中切口入胸,常规建立体外循环,降温至3O℃,阻断上、下腔静脉和升主动脉,主动脉根部4:1冷血停跳液灌注心肌保护。深低温低流量5例(18 20℃)、停循环(2例),每次停循环限制在20min内后恢复灌注10min,静脉给予甲基强的松龙20—25 mg/ks加强脑保护;充分游离上腔静脉,心包腔内游离右、左肺动脉至分叉处,切开右房,检查有无房间隔缺损,根据造影结果及术中触诊决定肺动脉切口部位,由肺动脉后壁内膜与中膜之间建立剥离面,切除血栓,剥除增厚内膜,直到远端有鲜红色血液回流,争取剥离至亚段动脉水平。6-0 pmlene线连续缝闭肺动脉切口,必要时应用心包补片扩大肺动脉,防止肺动脉狭窄,如肺动脉扩张明显,可环缩之以减轻肺水肿。复温过程中检查有无卵圆孔未闭并处理之,三尖瓣关闭不全多不必处理,对于合并的瓣膜病或冠心病,也应作相应处理。辅助循环,应用多巴胺辅助心脏功能,前列腺素E。(PGE。)每分钟2~10n kg泵入,扩张肺动脉。非体外循环下手术1例。取患侧后外侧切口,游离肺与壁层胸膜粘连,游离肺门,显露肺动脉主干及分支,阻断肺动脉主干近心端,根据增强cr、肺动脉造影结果及术中触诊发现决定肺动脉切口部位,其余技术同前。术后早期给予持续心电监护、抗炎、限制入量及镇静等一般处理。机械辅助呼吸,应用呼气末正压通气,反比呼吸。应用利尿药、胶体输入减轻肺水肿,给予PGE.、ACEI类药物降低肺动脉压,术后早期用肝素抗凝,后用华法林终生抗凝。 结果7例体外循环下行肺动脉血栓内膜剥脱术者中,平均体外循环(185 4-30)min。术后呼吸机辅助23 h~18 d。全组无脑损伤、膈神经麻痹,5例有不同程度的肺再灌注性肺水肿,经呼吸治疗后4例顺利脱机;1例术后18 d死亡,尸检发现左肺动脉主干再次血栓栓塞。术后2周测不吸氧动脉血氧分压、血氧饱和度均有显著改善,术后超声心动测肺动脉收缩压显著降低。术后随访1—24个月,心功能改善至I级4例,I/级3例,生活质量得到了明显改善。讨论PTE临床特征呈现多样性且无特异性,漏诊率及误诊率极高 ]。本组均根据我国的《肺血栓栓塞症的诊断与治疗指南(草案)》 诊断。我们体会,虽然肺动脉造影诊断阳性率高,为PTE诊断的“金标准”,但也有局限性,我们遇到2例女性曾诊为慢性血栓性肺动脉栓塞,术后病理提示分别是脱落的恶性肿瘤瘤栓和单发性肺动脉大动脉炎。 严格掌握手术适应证是手术成功的关键之一,最重要的术前评估血栓必须位于手术可及部位 J。由于慢性肺动脉栓塞肺动脉高压可引起肺小血管发生不可逆的病变,一旦慢性肺动脉栓塞明确诊断应及早行肺动脉血栓内膜剥脱术,基本原则 是,正中切口、体外循环结合深低温间断停循环、完全的内膜剥脱术 J。本组7例在体外循环下深低温低流量或间断停循环完成PTE术,手术过程、术后恢复顺利。本组1例在非体外循环下完成PTE术,术中、术后过程顺利。非体外循环下完成PIE术优点是避免了体外循环的影响,易剥脱段及亚段的机化血栓和内膜,术后易脱呼吸机,不易发生肺水肿。但其缺点是因侧支循环多,游离肺动脉分支时较为困难,尤其术前曾有胸腔或肺部炎症的病例。慢性肺动脉栓塞常发生于双侧,对此术式应用应严格掌握适应证。非体外下手术疗效,是否可通过肺活检判定肺血管床病变程度、手术时机和预后有待在临床工作中进一步探索。术后处置的重点是防治肺动脉高压、肺再灌注后肺水肿和积极抗凝,预防再次栓塞。术后积极抗凝,预防再次栓塞是肺动脉血栓内膜剥脱术成功的关键。参考文献l Moser KM.Auger WR.Chronical major-vessel thrombonmbolie pulmonaryhypertension.Circulation ,1990,81:1735—1743.2 RiedelM,Stanek V,Wia~ ky J,et a1.Long-term follow—up ofpaiontswith pamo,~ thrombonmbolism:late pmgnrnsis and evolution of hemodynamiand respiratory data.Chest,1982,81:151—158.3 Jamieson SW .Kapelanski DP.Pulmonary endarterectomy. lt ProblernsSurg,2000,37:165—252.4 Z0iaMC,D-Armini AM,Beeg~-eiaM,et a1.Midterm efects ofpulmonarythromlx~ndoaterectomy on clinical and cardiopuhnonary function 8ta[118.Tnorax.20o2.57:608—612.5肺血栓栓塞症的诊断和治疗指南.中华结核和呼吸杂志,2001,24:259—264.6 Moser KM,Auger WR,Fedullo PF.Chronic lhrombo(~lmbolie pulmonaryhypertension:eliltical picture and surgical treatment.Eur Respir J,1992,5:334—342.